Bestuurlijke boete bij foute declaratie

Voldoet uw organisatie niet aan de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) of de Zorgverzekeringswet (Zvw), dan kunt u een bestuurlijk boete opgelegd krijgen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als uw organisatie ten onrechte zorg declareert.

17 oktober 2013 | Door redactie

Momenteel buigt de NZa zich over een zaak waarin een bestuurder van een Rotterdamse zorginstelling vaak zorgkosten had gedeclareerd, terwijl deze niet of slechts deels waren geleverd. Dit blijkt uit onderzoek naar de administratie en verklaringen van onder meer patiënten en zorgverleners. De NZa zal extra streng optreden als blijkt dat de organisatie zich bewust niet heeft gehouden aan de wet of regels alleen op papier lijkt te volgen. Het vertrouwen van een rechtmatige naleving van de wet is daarmee namelijk geschonden. 

Afbreuk aan waarden van wetten speelt mee

De hoogte van de boete is niet eenvoudig vast te stellen. De NZa neemt hiervoor drie stappen:

  • De abstracto-toets die, los van de omstandigheden, de zwaarte van de overtreding bepaalt op basis van vastgestelde categorieën (zeer zwaar, zwaar en minder zwaar). De mate waarin afbreuk wordt gedaan aan de waarden van de Wmg en Zvw speelt hierbij een rol. Aan elke categorie zijn percentages van de omzet gekoppeld voor de boetegrondslag.
  • De concreto-toets die de context bepaalt van de overtreding en aan de hand van de omstandigheden de overtreding als zeer ernstig, ernstig of minder ernstig classificeert. Heeft de overtreding bijvoorbeeld direct gevolg voor de consument of zijn de gevolgen onomkeerbaar?
  • De ernst-factor wordt uiteindelijk bepaald aan de hand van de twee voorgaande toetsen, waarmee de boetegrondslag wordt vermenigvuldigd. Dit leidt tot de basisboete.

Boeteverhogende (bijvoorbeeld niet meewerken aan onderzoek) en boeteverlagende omstandigheden (bijvoorbeeld zelf schade vergoeden) bepalen de uiteindelijke hoogte. In het geval van de Rotterdamse zorginstelling zou deze in ieder geval de foute declaraties terug moeten betalen, als deze opzettelijk verkeerd waren ingevuld en dus een onrechtmatig voordeel hebben opgeleverd.