VERDIEPINGSARTIKEL

Zelf goed onderzoek doen na arbeidsongeval

Niemand wil het meemaken, maar toch doen arbeidsongevallen zich voor. Het gevolg is vaak materiële schade voor medewerkers, en vaak ook letsel of erger. Het is belangrijk de toedracht te onderzoeken. Dat helpt herhaling voorkomen en u kunt er het arbobeleid beter door inrichten. Wat moet u als arboadviseur weten voor het uitvoeren van of adviseren over ongevalsonderzoek?


23 november 2021 6 minuten Door redactie

Dit verdiepingsartikel wordt u aangeboden door Rendement Online


Arbeidsongevallen zijn aangrijpend, maar dat geldt dubbel als er letsel door ontstaat. Niet alleen de getroffenen worden erdoor geraakt, maar ook andere omstanders, zowel in hun privé- als werkomgeving. Bovendien lijdt het werk eronder en het kost uw werkgever geld, mogelijk ook door een boete of rechtszaak. Maar niet alle werkgevers willen onderzoek (laten) doen. In de praktijk doen arbeidsongevallen zich dan ook regelmatig opnieuw voor, op vergelijkbare wijze.

Weigerachtige werkgevers lopen het risico gezien te worden als de ezel die zich voor de tweede keer aan dezelfde steen stoot. Soms komt een werknemer lang na het arbeidsongeval toch nog met een claim, bijvoorbeeld geholpen door een letselschadejurist. Goed onderzoek bevordert een rechtvaardige afhandeling.

Verplicht melden

Arbeidsongevallen die leiden tot de dood, blijvend letsel of een ziekenhuisopname, moeten verplicht gemeld worden aan Inspectie SZW (binnenkort Arbeidsinspectie). Die kan besluiten dat het bedrijf zelf een onderzoek moet instellen en een verbeterplan aan haar moet voorleggen. In dat geval is het goed als de werkgever kan laten zien zich voorbereid te hebben op ongevalsonderzoek.

Na een arbeidsongeval kan eerst bedrijfshulpverlening nodig zijn. Maar feitelijk start het onderzoek ook op dat moment. Een eerste handeling is het opnemen van de situatie en de aanwezigen, en dat kan snel met een smartphone. Maar wees op uw hoede voor de risico’s als u de plek betreedt waar het ongeval gebeurde!

Het doel van een ‘formeel’ onderzoek zal het achterhalen van de toedracht en de oorzaken van het ongeval zijn. Om dat te kunnen, moet de onderzoeker de werk- en productieprocessen binnen de organisatie kennen. Meestal is het dan ook nodig om de omstandigheden vast te stellen waardoor het incident heeft kunnen plaatsvinden; dat vraagt vaardigheden in gespreksvoering (e-learning) met allerlei betrokkenen.

Voor de hand liggende conclusies bij onderzoek vermijden

Het is belangrijk in ongevalsonderzoek heel nauwkeurig te zijn en zuiver te redeneren. Neem bijvoorbeeld de invloed mee van de fysieke en organisatorische omgeving waarin mensen werken. Een koude, stinkende en lawaaierige omgeving hindert concentratie en accuratesse. Mensen zonder ervaring of opleiding bepaalde taken laten doen, is ook vragen om moeilijkheden. Werkdruk kan negatief uitpakken, zoals vaak naar voren komt bij order picken en pakketbezorging. Zulke situaties kunnen aanleiding zijn tot vergissingen, dingen vergeten en onbewust risicovol gedrag.

Dat verdient onderzoek, maar met de grootst mogelijke zorgvuldigheid. Een conclusie dat werkdruk bij een werknemer een ongeval in de hand werkte, is moeilijk houdbaar als collega’s in dezelfde omstandigheden géén ongeval overkomt. Een ongunstige omgeving verhoogt de kans op een arbeidsongeval, maar is daarmee geen oorzaak!

Vaak zult u als preventiemedewerker of arbo-adviseur het onderzoek kunnen doen. Zijn de gevolgen van het ongeval ernstig of gaat het om complexe materie, zoals gevaarlijke stoffen? Dat geeft reden voor onderzoek door of met een commissie of team van het bedrijf, soms aangevuld met externe onderzoekers of specialisten. Dat kunnen ook medewerkers zijn van een andere dan de ‘eigen’ arbodienst, vanwege de onafhankelijkheid.

Gesprekken voeren

Snel en makkelijk onderzoek geeft kans op verkeerde conclusies. Bij ernstige incidenten moeten mensen de tijd krijgen om over de schrik heen te komen. Gesprekken met getroffenen, getuigen en anderen kunnen beter een dag later starten. De betrokkenen kunnen nerveus zijn en het gesprek als bedreigend ervaren.

Zorg dus voor een aparte gespreksruimte, buiten het zicht, op een voor betrokkenen gangbare locatie. En zorg vooral voor een vertrouwenwekkende gespreksvoering. Stel open vragen: ‘Kunt u in uw eigen woorden vertellen wat u denkt dat er is gebeurd?’

Het gaat niet om zoeken naar wie verwijtbaar heeft gehandeld, maar om het achterhalen van de toedracht. Hoe konden de afwijkingen van de gewenste orde ontstaan die tot het ongeval hebben geleid? Maak duidelijk dat het gesprek anoniem is, vertel hoe gerapporteerd zal worden (zie verderop). Experts raden aan bij het gesprek aantekeningen te maken en die daarna uit te werken.

Meer dan één oorzaak mogelijk

Zaken als geluidsopnamen maken, verklaringen door betrokkenen te laten opstellen en zéker hen iets laten ondertekenen, zijn af te raden. Het roept het beeld op van een strafrechtelijk onderzoek. Feiten over het ongeval verzamelt u door gesprekken, maar ook uit documentatie, zoals de RI&E. Dan volgt de analysefase: vanuit de feiten beredeneren wat de oorzaken geweest zouden kunnen zijn. Dat vraagt analytisch denkvermogen en logisch redeneren.

Bedenk dat er vaak meer dan één oorzaak mogelijk is. Ook al wijzen meerdere getuigenissen in één richting: overweeg of die dan een andere verklaring echt uitsluiten. Pas op voor het toewerken naar een (mogelijk onbewust) vooraf bedachte redenering of een tijdens de informatieverzameling gegroeide overtuiging over de gebeurtenissen. Vaak zal blijken dat gegevens onvolledig zijn of onderling strijdig. Het is goed als u uw informanten gevraagd heeft of u eventueel nog een keer mag terugkomen voor aanvullende informatie.

Onderzoeksmethoden

Een handboek noemt het bestaan van 45 (!) methoden van onderzoek en analyse van arbeidsongevallen. Die hangen deels samen met de manier waarop de veiligheid georganiseerd wordt. Uw arbodienstverlener of een veiligheidskundige kan u wegwijs maken en vertellen wat het beste bij uw type bedrijf past. Heel gangbaar is het model van de ‘vlinderdas’.

  • Het middelste stuk is het ongeval, bijvoorbeeld beknelling in of bij een machine.
  • Links staan de gevaren (draaiende delen) en de beheersmaatregelen (afscherming).
  • Rechts staan de beschermingsmaatregelen (noodknop) en de effecten (geplette hand).
  • U ordent met zo’n model de verzamelde informatie: wat ging waar mis?

Alle werknemers hebben een verantwoordelijkheid

Diepgaand onderzoek richt zich ook op het beleidsniveau, de ‘bovenste verdieping’ van de arbeidsorganisatie. Stel dat een werknemer u vertelt dat een onderdeel van een machine versleten was. Dat leidt tot de vraag waarom hij dat niet meldde bij z’n leidinggevende.

Vooral belangrijk wordt dan de vraag waarom het controle- en onderhoudssysteem kennelijk niet functioneerde. Zo krijgt u zicht op ‘achterliggende oorzaken’. Die geven de werkgever betere aangrijpingspunten dan het gedrag van individuele werknemers, met meer effect.

Het is voor mensen die ver van de werkvloer af staan vaak een vreemde confrontatie als ze gewezen worden op hun aandeel in het proces dat bijdroeg aan het arbeidsongeval. Dat roept misschien weerstand op. Maak dan duidelijk: een gezond productieproces is niet alleen een taak van de werkvloer en leidinggevenden daar. Alle werknemers, van hoog tot laag, hebben hun verantwoordelijkheid.

Volledige zekerheid over oorzaak blijkt niet altijd mogelijk

Bij een opslag voor chemicaliën was een pakking losgeschoten uit een flens van het ammoniaksysteem. Er kwam (gelukkig weinig) ammoniakdamp vrij. De leiding werd geblokkeerd, onderzoek volgde. De directe oorzaak bleek te hoge overdruk op de flens na het snel openzetten van de afsluiter van de laad-losslang. Volgens de onderzoekers waren bezuinigingen de oorzaak. De onderhoudsfrequentie was iets verlaagd, de afdeling inkoop had ‘goedkopere’ afsluitingen ingekocht. Toch ontstond discussie: bij andere afsluitingen van hetzelfde type deed zich dit nooit voor. 

Veiligheidskundigen wijzen erop dat 100% zekerheid zelden mogelijk is. De vraag moet volgens hen daarom zijn: ‘Heeft de analyse geleid tot bevindingen die de organisatie de mogelijkheid geven zich te verbeteren en daarmee de kans op incidenten te verminderen?’ Werkgevers hebben daar meestal een positief antwoord op.

Ongevalsrapport

Conclusies en aanbevelingen zijn in essentie een kernachtige opsomming van de analyseresultaten. U doet er goed aan aanbevelingen op te stellen samen met de betrokkenen. Het uiteindelijke ongevalsrapport moet volledig zijn én begrijpelijk. Die tegenstrijdigheid lost u op door een samenvatting van de bevindingen (maximaal twee pagina’s) met een tekening of stroomdiagram van het gebeurde.

Het rapport bevat een reconstructie van de (waarschijnlijke) gang van zaken en als bijlage een lijst van de informanten. Op die manier blijft in het midden wie wat gezegd heeft. Dan vermijdt u het wijzen naar de schuldige(n). Een goed rapport versterkt het gesprek over verbeteringen.